This site uses cookies.
Some of these cookies are essential to the operation of the site,
while others help to improve your experience by providing insights into how the site is being used.
For more information, please see the ProZ.com privacy policy.
This person has a SecurePRO™ card. Because this person is not a ProZ.com Plus subscriber, to view his or her SecurePRO™ card you must be a ProZ.com Business member or Plus subscriber.
Принадлежность к компании
This person is not affiliated with any business or Blue Board record at ProZ.com.
Услуги
Translation
Компетенция
Области специализации:
Медицина (в целом)
Биология (биотехника, биохимия, микробиология)
Медицина: Стоматология
Дипломы, лицензии, сертификаты, резюме
Медицина: Фармацевтика
Медицина: Здравоохранение
Медицина: Кардиология
Экология и окружающая среда
Расценки
английский => русский - обычная ставка: 0.06 USD за слово русский => английский - обычная ставка: 0.06 USD за слово украинский => английский - обычная ставка: 0.06 USD за слово английский => украинский - обычная ставка: 0.06 USD за слово
английский => русский: Detection of a Meal Using Continuous Glucose Monitoring (CGM): Implications for an Artificial β-cell General field: Медицина Detailed field: Медицина (в целом)
Текст оригинала - английский Detection of a Meal Using Continuous Glucose Monitoring (CGM): Implications for an Artificial β-cell
Objective: The purpose of this study was to introduce a novel meal detection algorithm (MDA) to be used as part of an artificial β-cell that utilizes continuous glucose monitoring (CGM).
Research Design And Methods: We developed our MDA on a data set of 26 meal events using records from nineteen children 1 to 6 year old who used the Medtronic Minimed CGMS Gold®. We then applied this algorithm to CGM records from a DirecNet pilot study of the FreeStyle Navigator® (Abbott Diabetes Care). During a research center admission, breakfast insulin was withheld for 1 hour and discrete glucose levels were obtained every 10 minutes following the meal.
Results: Based on the Navigator readings, the MDA detected a meal at a mean time of 30 minutes from the onset of eating, at which time the mean serum glucose was 21 mg/dL above baseline (range 2 to 36 mg/dL), and more than 90% of meals were detected before the glucose had risen 40 mg/dL from baseline.
Conclusion: The meal detection algorithm will enable automated insulin dosing in response to meals, facilitating the development of an artificial pancreas.
Перевод - русский Распознавание приема пищи в процессе непрерывного мониторинга глюкозы: возможности применения в создании “искусственной бета-клетки”
Цель работы: представить новый алгоритм распознавания приема пищи (АРПП), разработанный в качестве компонента “искусственной бета-клетки”, работающей на базе системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови.
Задачи и методы исследования: АРПП был разработан на основе совокупной информации о 26 приемах пищи, собранной путем анализа данных мониторинга уровня глюкозы крови у 19 детей в возрасте от 1 до 6 лет с помощью системы Medtronic Minimed CGMS Gold®. Разработанный алгоритм был затем применен к данным мониторинга, полученным в рамках проекта “DirecNet”, проводимого в целях испытания системы мониторинга глюкозы “FreeStyle Navigator®”, разработанной Abbott Diabetes Care. Во время пребывания пациентов в медико-исследовательском центре дозу инсулина на завтрак вводили с 60-минутной задержкой, при этом проводилось дискретное определение уровня глюкозы каждые 10 минут после приема пищи.
Результаты: По данным мониторинга, выполненного с помощью “FreeStyle Navigator®”, АРПП обеспечивал распознавание приема пищи в среднем через 30 минут от начала еды. Среднее значение глюкозы сыворотки к концу этого интервала было на 21 мг/дл выше исходного (в индивидуальных случаях прирост показателя составил от 2 до 36 мг/дл), при этом более чем в 90% случаев прием пищи был распознан до достижения уровня глюкозы, превышающего исходный на 40 мг/дл.
Вывод: Алгоритм распознавания приемов пищи позволит автоматизировать введение инсулина в ответ на прием пищи, что упростит задачу разработки “искусственной ПЖ”.
русский => английский: Molecular Biology General field: Медицина Detailed field: Медицина (в целом)
Текст оригинала - русский Для второй стадии хондрогенеза характерна интенсивная экспрессия гепарансульфатного протеогликана перлекана (см. 3.3.2), которая следует за накоплением коллагена II типа. Вначале перлекан распространен диффузно по всему матриксу конденсата, но в дальнейшем, по мере дифференциации хондробластов, его содержание понижается, и он обнаруживается только в перицеллюлярной зоне, в непосредственной близости к мембране клеток. В этой локализации перлекан присутствует в хрящевой ткани и в постнатальном периоде.
Перлекан известен в качестве одного из основных компонентов базальных мембран, и его роль в формирующихся хрящевых структурах и сформированных хрящах не совсем понятна, поскольку в хрящевой ткани нет базальных мембран в виде оформленных морфологических образований. Культивирование эмбриональных фибробластов на содержащей перлекан среде способствует индукции их хондробластической дифференциации. Этот эффект перлекана рассматривают как проявление его хондрогенной активности, которая связана с аминотерминальным, доменом стержневого белка, несущим гликозаминогликановые цепочки. Однако механизм активности остается нераскрытым (Gomes et al., 2004). Интересно, что накопление перлекана имеет место только в тех конденсатах, эволюция которых заканчивается энхондральной оссификацией (см. 10.3.1.1). Эволюция конденсатов, подвергающихся оссификации по мембранозному типу, происходит без участия перлекана (French et al., 1999).
Исследования хондробластической дифференциации стволовых клеток мезенхимы in vitro (Djouad et al., 2007) свидетельствуют о том, что изменения экспрессии компонентов экстрацеллюлярного матрикса на стадии, соответствующей второй стадии хондрогенеза in vivo, захватывают очень широкий круг молекул матрикса. Изменяется экспрессия не только структурных макромолекул. Наряду с коллагенами, большими гликопротеинами и протеогликанами изменяется экспрессия ряда ферментов (металлопротеаз ММР-7 и ММР-28, ферментов семейств ADAM и ADAMTS) и сигнальных молекул – ростового фактора соединительной ткани (CTGF) и хемокинов.
Перевод - английский The second stage of chondrogenesis is characterized by intensive expression of a heparan sulfate proteoglycan, perlecan (see 3.3.2), following the accumulation of type II collagen. Initially, perlecan is diffusely distributed throughout the entire matrix of the condensation but further on, as chondroblasts differentiate, its levels drop and it is only found in the pericellular zone, in the immediate vicinity of cell membranes. This is where perlecan is still found in cartilaginous tissue postnatally.
Perlecan is known to be one of the major components of basement membranes, with its role in both developing cartilaginous structures and mature cartilage not fully understood, as the cartilage tissue has no basement membranes as distinct morphological entities. Culturing of embryonic fibroblasts on a perlecan containing medium promotes the induction of their chondroblastic differentiation. This effect of perlecan is considered as a demonstration of its chondrogenic activity associated with the N-terminal domain of the core protein carrying glycosaminoglycan chains. However, the mechanism underlying this activity remains to be unraveled (Gomes et al., 2004). Interestingly, the accumulation of perlecan occurs only in those condensations whose evolution results in endochondral ossification (see 10.3.1.1). The evolution of condensations undergoing intramembranous ossification does not involve the participation of perlecan (French et al., 1999).
Research into chondroblast differentiation of mesenchymal stem cells in vitro (Djouad et al., 2007) suggests that changes in the expression of extracellular matrix components at a time corresponding to the second stage of chondrogenesis in vivo affect an extremely wide range of matrix molecules. Not only the expression of structural macromolecules is changed. Beside collagens, big glycoproteins and proteoglycans, a number of enzymes (such as ММР-7 and ММР-28 metalloproteases or members of ADAM/ADAMTS families) and signaling molecules, including the connective tissue growth factor (CTGF) and chemokines, also undergo changes in their expression.
английский => русский: Diabetes General field: Медицина
Текст оригинала - английский Definition of AST-and AST-like Phenomenon
AST phenomenon (skin depth 2 mm): Difference in glucose levels measured by a minimal-invasive or non-invasive glucose sensor and a blood sample collected at the fingertip at a given point in time.
Aim of the Study
Continuous recording of glucose changes in interstitial fluid and venous blood while a rapid increase/decrease in glucose levels was induced during a glucose clamp and as a response to a meal in patients with Type 1 diabetes mellitus.
AST-like phenomenon
Microdialysis allows precise and stable monitoring of glycemic changes Calibrated ISF glucose levels are higher in comparison to venous blood values during hyperglycemia.
This difference was observed on both study days, i.e., with very rapid and with slower rates of change in glycemia.
No pronounced AST-like phenomenon could be observed with CGM despite considerable rates of change of glycemia.
AST phenomenon
Calibrated ISF glucose values are identical to capillary blood glucose values measured in samples collected at the fingertips Glucose levels in samples collected at the forearm are identical to those collected at the fingertips during stable glycemic levels but run behind during rapid changes in glycemia: max. 30 mg/dl after 60 min
With higher rates of change in glycemia the difference between the glucose levels measured at the fingertips and the forearm increases
Glucose levels in samples collected at the abdomen were lower and further delayed in respect to samples collected at the fingertips
Conclusions
No pronounced AST-like phenomenon could be observed in this clinical-experimental study while employing different measures to induce rapid changes in glycemia.
The previously described AST phenomenon could be reproduced in relatively young patients with Type 1 diabetes.
The more pronounced differences observed previously might be due to different experimental conditions or the age of the patients
Перевод - русский Определения: ИАМ-эффект/ИАМ-подобный эффект
АМ-эффект (глубина поверхностного слоя < 2 мм): разница в значениях СК, измеренных в образцах крови, полученных в один и тот же момент времени из альтернативных мест и подушечки пальца.
ИАМ-подобный эффект (глубина поверхностного слоя > 2 мм): разница между показанием уровня глюкозы, полученным с помощью минимально инвазивного или неинвазивного сенсора глюкозы и результатом замера СК в крови из подушечки пальца в заданный момент времени.
(AST=Alternative Site Measurement
ИАМ="Измерение из альтернативных мест" )
Цель исследования
Непрерывное регистрирование изменений уровня глюкозы в тканевой жидкости и венозной крови в условиях быстрого повышения/снижения уровней глюкозы, индуцированного "клэмп-тестом" или в ответ на прием пищи у пациентов с СД1.
ИАМ-подобный эффект
Микродиализ обеспечивает точное и стабильное мониторирование изменений уровня глюкозы. Калиброванные значения уровня глюкозы, измеренные в тканевой жидкости, выше по сравнению со значениями, измеренными в венозной крови при гипергликемии.
Эта разница наблюдалась на протяжении обоих дней исследования - то есть, при очень быстрых и при более медленных темпах изменения гликемии
Несмотря на значительные скорости изменения гликемии, выраженного ИАМ-подобного эффекта при НМГ (непрерывном мониторинге глюкозы) не наблюдалось.
ИАМ-эффект
Результаты калиброванных измерений уровня глюкозы в тканевой жидкости идентичны результатам замеров СК в капиллярной крови, полученной из подушечек пальцев. Значения СК в образцах крови из предплечья идентичны результатам замеров в подушечках пальцев при стабильных уровнях СК, но "отстают" от них при быстрых изменениях гликемии (максимум на 30 мг/дл через 60 мин).
При большей скорости изменения гликемии разница между уровнями СК, измеренными в кончиках пальцев и предплечье, увеличивается.
Значения СК в образцах, полученных в области живота, были более низкими и еще более "запаздывающими" по отношению к результатам замеров на подушечках пальцев.
Выводы:
В рамках описываемого экспериментально-клинического исследования при индуцировании различными методами быстрых изменений уровня гликемии выраженного ИАМ-подобного эффекта не наблюдалось.
Ранее описанный ИАМ-эффект был воспроизводимым у относительно молодых пациентов с СД1.
Более выраженные различия, наблюдавшиеся ранее, могли быть связаны с различиями в условиях проведения экспериментов или возрасте пациентов.
английский => русский: Rheumatology General field: Медицина Detailed field: Медицина (в целом)
Текст оригинала - английский Treatment of the Antiphospholipid Syndrome
Two decades after the presence of anticardiolipin antibodies and a syndrome of spontaneous thrombosis and fetal death were linked,1 and after the publication of approximately 3500 reports in which the term "antiphospholipid syndrome" has been used, we still lack scientifically robust, evidence-based rules for the treatment of the antiphospholipid syndrome. This failure is due in part to a lack of well-designed prospective studies and in part to the clinical complexity of the syndrome. The complexity stems in part from the fact that the antiphospholipid syndrome actually comprises two syndromes, one that is not associated with another illness (primary antiphospholipid syndrome), and another that entails the additional burden of systemic lupus erythematosus or other rheumatic disease (secondary antiphospholipid syndrome; in up to one third of patients with lupus, the antiphospholipid antibody is detected).
The term "antiphospholipid antibody syndrome" is also a point of confusion. Originally, the most important autoantigens in the disorder were thought to be negatively charged phospholipids, such as cardiolipin. More recently, however, the principal autoantigen has been shown to be 2-glycoprotein I (apolipoprotein H), a protein that binds cardiolipin and other anionic phospholipids and functions in a physiologic disposal system for apoptotic cells. The phospholipid that is bound by 2-glycoprotein I probably induces a conformational change in the protein, thereby causing it to expose an antigenic epitope. Some autoantibodies in the antiphospholipid syndrome also interfere with phospholipid-dependent clotting assays — the hallmark of lupus anticoagulant is prolongation of the activated partial-thromboplastin time. Conventionally, though inaccurately, the entire family of autoantibodies is known as antiphospholipid antibodies. Depending on the test used, the antibody may be called anticardiolipin, anti– 2-glycoprotein I, or lupus anticoagulant. Antibodies directed at phospholipids themselves occur in infectious diseases, such as syphilis and Lyme disease, and are not associated with a thrombophilia syndrome.
A second point of confusion is that the criteria for the classification of the antiphospholipid syndrome2 include a range of illnesses: either thromboembolism or fetal loss and the persistence of moderate-to-high levels of IgG or IgM anticardiolipin antibodies or lupus anticoagulant. In the diagnosis of the antiphospholipid syndrome, the persistence, isotype, and titer of the autoantibodies are important considerations, because transient low titers of anticardiolipin antibodies occur in up to 5 percent of otherwise healthy people and the association of only IgA antibody with the antiphospholipid syndrome is not firmly established.
The spectrum of the antiphospholipid syndrome allows for the stratification of risks and therapeutic options. Among patients with antiphospholipid antibodies, the risk of thrombosis at some future time is moderate in women with pregnancy loss alone, higher among those in whom thrombosis occurs, and extremely high in patients with the rare but devastating syndrome of rapidly progressive, multisystemic vascular occlusion, known as catastrophic antiphospholipid syndrome.3 By contrast, asymptomatic persons who are incidentally found to have positive antibody tests are at the lowest risk for any of these events. A high titer of autoantibodies, especially lupus anticoagulant, increases the likelihood of thrombosis, as do smoking, the use of oral contraceptives, surgery, immobilization, pregnancy, and heritable procoagulant states. Another measure of complexity is that patients with antiphospholipid antibodies who do not have recurrent thrombosis but who do have livedo reticularis, thrombocytopenia, cardiac-valve vegetations, a multiple sclerosis–like condition, or progressive cognitive dysfunction do not fulfill the usual criteria for the diagnosis of the antiphospholipid syndrome. In these patients, the risk of thrombosis, and hence the urgency of treatment with an anticoagulant agent, is unknown.
Thrombosis and fetal loss can also be caused by mutations involving factor V (factor V Leiden), prothrombin, or methylenetetrahydrofolate reductase, or by deficiencies of protein C, protein S, or antithrombin III. Opinions differ, but the concomitant presence of two or more prothrombotic risk factors may increase the risk. Thus, a precise diagnosis requires an expensive and inconvenient panel of tests. Very few clinical clues differentiate the various types of thrombophilia. Arthralgia, leukopenia, thrombocytopenia, livedo reticularis, or a rheumatic illness (or a family history of rheumatic illness) increases the likelihood that the antiphospholipid syndrome is the cause of a newly diagnosed thrombosis. Two tests, a standardized enzyme-linked immunosorbent assay for anticardiolipin antibodies and a clotting test for lupus anticoagulant, readily and inexpensively confirm or rule out the antiphospholipid syndrome. Population studies usually identify the antiphospholipid syndrome and factor V Leiden as the most common causes of thrombophilia, each accounting for about 20 percent of cases of recurrent thrombosis among young patients. Approximately 15 percent of women with recurrent pregnancy loss have the antiphospholipid syndrome. The antiphospholipid syndrome and the genetic thrombophilias are proportionately less frequent among persons 65 years of age or older, because with increased age, atherosclerosis and cancer are more frequent causes of thrombosis.
A heterogeneous clinical picture has led to discrepant recommendations for treatment of the antiphospholipid syndrome. Corticosteroids, prescribed in the 1980s because of the association of the syndrome with lupus, proved ineffective in preventing pregnancy loss.4 In pregnant women with a history of recurrent fetal loss, low doses of unfractionated heparin (5000 U administered subcutaneously twice daily) are as effective, with respect to the outcomes of pregnancy, as high doses (10,000 U or more twice daily).5 Patients with previous thrombosis require high doses. Prospective dose-ranging studies of warfarin for the treatment of thrombosis in patients who are not pregnant have not been done. A 1995 report of a retrospective study concluded that anticoagulant therapy that results in an international normalized ratio (INR) of 3.0 or higher affords better protection against recurrence than does less intense anticoagulant therapy.6
In this issue of the Journal, a Canadian consortium reports the results of a prospective, randomized, controlled study of the use of two doses of warfarin for prevention of thrombosis in patients with the antiphospholipid syndrome who had previous thrombosis.7 A total of 114 patients were treated with either moderate-intensity warfarin (target INR, 2.0 to 3.0) or high-intensity warfarin (target INR, 3.1 to 4.0). The follow-up period was 2.7 years. Only patients with moderate or high titers of anticardiolipin antibodies or lupus anticoagulant were included in the study. The investigators did not analyze thrombosis-triggering events or additional risk factors. Two surprising results emerged: in both treatment groups, the rate of recurrent thrombosis was low, and the lower dose of warfarin was as effective as the higher dose. Adverse effects were similar among patients in the two groups. These results refute recent calls for treatment with even higher doses of anticoagulant agents.8
The Canadian study warrants several caveats, however. Patients with arterial thrombosis, which is generally harder to treat than venous thrombosis, accounted for only approximately one fifth of the patients included in the study, although outcomes among patients with arterial thrombosis were similar to those among patients with venous thrombosis. Patients with a previous recurrence despite an INR of 2.0 or higher, which is relatively common among patients with the antiphospholipid syndrome who are followed in university clinics, were excluded. The dose and duration of anticoagulant treatment without a recurrence before enrollment are not discussed. Adherence to the protocol was imperfect: in five of eight patients who had recurrent thrombosis during treatment with the study drug, the INR was lower than 2.0. Nonetheless, this real-world demonstration now definitively permits the use of less intense anticoagulant therapy for most patients with the antiphospholipid syndrome and thrombosis.
Перевод - русский Лечение антифосфолипидного синдрома
Спустя два десятилетия после установления взаимосвязи между присутствием антител к кардиолипину и синдромом спонтанного тромбоза и невынашивания беременности 1, после опубликования около 3500 докладов, в которых использовался термин "антифосфолипидный синдром", мы все еще не имеем научно выдержанных, практически засвидетельствованных методов лечения антифосфолипидного синдрома. Этот пробел объясняется частью недостатком хорошо разработанных проспективных исследований, а частью - клинической сложностью синдрома. Сложность же проистекает, в частности, из того факта, что понятие “антифосфолипидный синдром” фактически включает в себя два разных синдрома, из которых один не связан ни с каким другим заболеванием (первичный антифосфолипидный синдром), а другой дополнительно отягощен системной красной волчанкой либо другим ревматическим заболеванием (вторичный антифосфолипидный синдром; антифосфолипидные антитела обнаруживаются почти у трети всех пациентов с СКВ).
Таким образом, сам термин "синдром антифосфолипидных антител" несет в себе почву для разноречивых толкований. Первоначально аутоантигенами, играющими наиболее важную роль в этом заболевании, считались отрицательно заряженные фосфолипиды, в частности кардиолипин. Однако не так как давно было показано, что основным аутоантигеном является 2-гликопротеин I (аполипротеин H) - белок, связывающий кардиолипин и другие анионные фосфолипиды и участвующий в физиологической системе уничтожения апоптозных клеток. Фосфолипид, связываемый 2-гликопротеином I, предположительно индуцирует конформационный переход в белке, тем самым обусловливая проявление последним антигенного эпитопа. Некоторые аутоантитела при антифосфолипидном синдроме также влияют на результаты фосфолипидзависимых методов определения показателей свертываемости крови — критерием для определения волчаночного антикоагулянта служит удлинение активированного частичного тромбопластинового времени). Традиционно, хотя и не совсем точно, под антифосфолипидными антителами понимается целое семейство аутоантител. В зависимости от используемого вида исследования эти антитела могут называться “антитела к кардиолипину”, “антитела к 2-гликопротеину I” или “волчаночным антикоагулянтом”. Антитела к фосфолипидам как таковым встречаются при инфекционных заболеваниях, например сифилисе или болезни Лайма, и не ассоциируются с синдромом тромбофилии.
Еще один элемент путаницы состоит в том, что классификационные критерии для антифосфолипидного синдрома 2 охватывают целый спектр заболеваний (тромбоэмболия, невынашивание беременности, наличие постоянных (от умеренных до высоких) титров антител (IgG или IgM) к кардиолипину или волчаночного антикоагулянта. В диагностике антифосфолипидного синдрома важными соображениями являются постоянство, изотип и титр аутоантител, так как преходящие невысокие титры антител к кардиолипину наблюдаются почти у 5 % практически здоровых людей, а в случаях, когда выявляются только антитела IgA, связь их с антифосфолипидным синдромом четко не установлена.
Разнообразие проявлений антифосфолипидного синдрома позволяет стратифицировать связанные с ним риски и терапевтические подходы. Среди пациентов с антифосфолипидным антителами риск тромбозов в неопределенном будущем умеренно высок для женщин, имеющих в анамнезе только невынашивание беременности, выше - для тех, у кого ранее уже отмечались тромбозы, и чрезвычайно высок для пациентов с редким, но весьма грозным синдромом быстро прогрессирующей мультисистемной окклюзии сосудов, известным под названием “катастрофический антифосфолипидный синдром”3. Напротив, у “асимптомных” пациентов, у которых случайный тест выявил присутствие антител, риск по любому из описанных событий наименьший. Высокий титр аутоантител, особенно волчаночного антикоагулянта, повышает вероятность тромбоза, также как и курение, прием оральных контрацептивов, хирургические вмешательства, иммобилизация, беременность и наследственные прокоагулянтные состояния. Еще одну степень сложности представляет тот факт, что пациенты с антифосфолипидными антителами в крови, у которых нет рецидивирующих тромбозов, но есть сетчатое ливедо, тромбоцитопения, вегетации сердечных клапанов, симптоматика, напоминающая картину рассеянного склероза или прогрессирующие когнитивные расстройства, не отвечают обычным критериям диагностики антифосфолипидного синдрома. Для таких пациентов степень риска тромбозов - а следовательно, и неотложности лечения антикоагулянтами, остается невыясненной.
Тромбозы и невынашивание беременности могут быть связаны также с мутациями, затрагивающими фактор V (фактор V Leiden), протромбин или метилентетрагидрофолатредуктазу, либо с дефицитом протеина C, протеина S или антитромбина-III. Мнения на этот счет расходятся, однако сочетанное наличие двух или более протромбических факторов риска может этот риск увеличивать. Таким образом, постановка точного диагноза требует использования достаточно сложного и дорогостоящего комплекса анализов. Очень немногие клинические признаки рассматриваются как дифференцирующие между различными типами тромбофилии. Артралгия, лейкопения, тромбоцитопения, сетчатое ливедо или ревматическое заболевание (либо семейный анамнез ревматического заболевания) увеличивают вероятность антифосфолипидного синдрома как причины вновь выявленного тромбоза. Два исследования - стандартизированный твердофазный иммуноферментный анализ на антитела к кардиолипину и анализ показателей свертываемости для определения волчаночного антикоагулянта, позволяют достаточно быстро и экономично подтвердить или исключить антифосфолипидный синдром. Популяционные исследования обычно выявляют наличие антифосфолипидного синдрома и фактора V Leiden как наиболее типичные причины тромбофилии (на долю каждого приходится примерно по 20 % от всех случаев рецидивирующего тромбоза у молодых пациентов). Антифосфолипидный синдром имеют около 15 % женщин с привычным невынашиванием беременности. Антифосфолипидный синдром и генетически обусловленные тромбофилии пропорционально менее распространены среди лиц в возрасте 65 лет и старше, так как с нарастанием возраста более распространенной причиной тромбозов становятся атеросклероз и онкологические заболевания.
Неоднородность клинической картины антифосфолипидного синдрома ведет к разноречивости рекомендаций по его лечению. Кортикостероиды, назначавшиеся в 1980-х годах главным образом из-за ассоциированности синдрома с СКВ, оказались неэффективными в профилактике невынашивания беременности. 4 У беременных с анамнезом привычного невынашивания беременности небольшие дозы нефракционированного гепарина (5000 ед. подкожно дважды в день) показали себя столь же эффективными в отношении исхода беременности, как и высокие дозы (10000 ед. и более дважды в день).5 Пациенты с предшествующими тромбозами нуждаются в назначении высоких доз. Проспективных исследований по применению различных доз варфарина в лечении тромбозов у небеременных пациентов не проводилось. В 1995 году в отчете о ретроспективном исследовании был сделан вывод, что антикоагуляционная терапия, позволяющая добиться значений МНО от 3.0 и выше, обеспечивает лучшую защиту от рецидивов, чем менее интенсивная антикоагуляционная терапия. 6
В этом выпуске журнала публикуется отчет Канадского консорциума о результатах проспективного рандомизированного контролируемого исследования по применению двух различных доз варфарина в профилактике тромбозов у пациентов с антифосфолипидным синдромом, ранее имевших случаи тромбоза. 7 Всего в исследовании участвовало 114 пациентов, находившихся либо на умеренно-интенсивном (целевое МНО 2.0 - 3.0), либо на высокоинтенсивном лечении варфарином (целевое МНО 3.1 - 4.0). Пациенты наблюдались на протяжении 2.7 года. В число испытуемых включались только пациенты с умеренными или высокими титрами антител к кардиолипину или волчаночного антикоагулянта. События, послужившие “пусковыми факторами“ тромбозов, и дополнительные факторы риска не анализировались. Были получены два неожиданных результата: частота повторных тромбозов была низкой в обеих группах пациентов; более низкие дозы варфарина действовали так же эффективно, как и более высокие. Побочные эффекты у пациентов обеих групп были сходными. Такие результаты ставят под сомнение звучавшие в последнее время призывы к применению еще более высоких доз антикоагулянтов в лечении АФС. 8
Канадское исследование вызывает, однако, определенную критику. Пациенты с артериальным тромбозом (обычно представляющим большие трудности в лечении, чем венозный), составляли лишь около 1/5 от всех пациентов, включенных в исследование, однако результаты лечения у пациентов с артериальным тромбозом были сходными с полученными у пациентов с венозными тромбозами. Пациенты с предшествующим анамнезом рецидивов несмотря на МНО 2.0 и выше (что сравнительно распространено среди пациентов с антифосфолипидным синдромом, наблюдаемых в университетских клиниках) в исследование не включены не были. Дозы и длительность антикоагуляционной терапии вне рецидивов за период, предшествующий исследованию, не учитывались. Соблюдение протокола лечения было не вполне удовлетворительным: у пяти из восьми пациентов, у которых на фоне лечения изучаемым препаратом возникли рецидивы тромбозов, МНО было ниже 2.0. Тем не менее, столь наглядно продемонстрированные результаты теперь с определенностью оправдывают применение менее интенсивной антикоагуляционной терапии у большинства пациентов с антифосфолипидным синдромом и тромбозами.
английский => русский: Rheumatology-2 General field: Медицина Detailed field: Медицина (в целом)
Текст оригинала - английский Bleeding and Recurrent Thrombosis in Definite Antiphospholipid Syndrome
Analysis of a Series of 66 Patients Treated With Oral Anticoagulation to a Target International Normalized Ratio of 3.5
ABSTRACT
Background Prolonged anticoagulation is the treatment of choice for patients with thrombosis and the antiphospholipid syndrome. However, there is still debate about the optimum intensity of anticoagulation.
Methods The study included 66 patients with antiphospholipid syndrome (Sapporo criteria) and previous thrombosis. All were receiving oral anticoagulation to a target international normalized ratio of 3.5. Every patient was individually interviewed to recall major bleeding and thrombotic episodes during the previous 12 months.
Results Patients were mainly women and white. The rate of major bleeding was 6 cases per 100 patient-years (95% confidence interval [CI] 1.6-15.0). The rate of intracranial bleed was 1.5 per 100 patient-years (95% CI, 0.04-8.4). None of the bleeding episodes was fatal. The rate of thrombotic recurrences was 9.1 cases per 100 patient-years (95% CI, 3.3-19.6). Most recurrences took place in the same vascular bed as the original thrombosis. Age, time receiving anticoagulant therapy, primary vs secondary antiphospholipid syndrome, positivity for anticardiolipin antibodies, positivity for lupus anticoagulant, previous arterial thrombosis, previous stroke, previous venous thrombosis, and previous thrombocytopenia were not predictive of bleeding events. However, the risk of thrombotic recurrences was independently higher in patients who were receiving anticoagulation for longer periods.
Conclusions The risk of intracranial and fatal bleeding in patients with definite antiphospholipid syndrome and previous thrombosis treated with oral anticoagulation to a target international normalized ratio of 3.5 is similar than in groups of patients treated to lower target ratios. The risk of thrombotic recurrences, even during anticoagulation, was high. Most recurrences took place in the same territory as original thromboses.
Soon after the description of Hughes (antiphospholipid) syndrome, it became clear that anticoagulant therapy was more effective than treatment with antiaggregant drugs for prevention of recurrent thrombosis in patients with antiphospholipid antibodies (aPLs). 1- 4 However, the optimum intensity of oral anticoagulation has since been a matter of debate. Two retrospective series including 70 1 and 147 2 patients with the antiphospholipid syndrome (APS) and thrombosis showed a lower rate of recurrences when international normalized ratios (INRs) were higher than 3.0. In contrast, 2 small observational prospective studies of patients with histories of venous thromboembolism and aPL 5- 6 reported no thrombotic recurrences in patients at INRs between 2.0 and 3.0. As a result, definite conclusions are difficult to draw, and even recent guidelines for the treatment of patients with APS and previous thrombosis do not agree, recommending target INRs of 3.5 7 or 2.5. 8
The heterogeneity of the different cohorts could explain in part these divergent results. For instance, patients included in the prospective studies 5- 6 had no history of arterial thromboses, a high prevalence of low-titer anticardiolipin antibodies (aCLs), and a lower risk of recurrences after warfarin sodium withdrawal compared with those of retrospective series. 1- 2 An additional major concern has been the increased risk of bleeding with high-intensity (INR, 3.0-4.0) oral anticoagulation. This study was an attempt to clarify the risks and benefits of oral anticoagulation to a target INR of 3.5 in patients with definite APS and previous thrombosis.
PATIENTS AND METHODS
STUDY DESIGN
This was a retrospective cohort study in which every patient included was individually interviewed by one of us. The interview included specific questions to recall bleeding episodes and thrombotic recurrences as well as the audit of anticoagulant therapy, all within the previous 12 months (see "Patients" subsection). Every major bleeding episode or thrombosis was documented by checking the clinical notes of the patient or by medical letters if they attended other centers. We limited the study to the 12 months before the interview to reduce heterogeneity in treatments and anticoagulation surveillance and also to ensure a good recall of clinical episodes by the patients.
PATIENTS
Patients attending our antiphospholipid clinic were enrolled consecutively from March 1 to August 31, 2000. To be included in the study, patients had to fulfill all of the following criteria:
1. Definite APS according to Sapporo criteria. 9 Thus, only patients who tested positive—twice at least 6 weeks apart—for aCLs at medium or high titers and/or lupus anticoagulant (LA) entered the study.
2. History of thrombosis. Deep vein thrombosis was documented by appropriate imaging (ultrasonography and/or venography); pulmonary embolism, by high-probability lung scan, spiral computed tomographic scanning, or pulmonary arteriography; stroke, by computed tomographic scanning or magnetic resonance imaging; and peripheral and visceral arterial thrombosis, by arteriography or surgery. Cerebral transient ischemic attacks were diagnosed in the setting of acute focal neurologic symptoms or signs lasting less than 24 hours. Myocardial infarction was defined as typical chest pain with characteristic electrocardiographic features and elevated creatine kinase (MB fraction) levels.
3. Treatment with oral anticoagulants to a target INR of 3.5 (INR range, 3.0-4.0) during the previous 12 months.
ANTIPHOSPHOLIPID ANTIBODY DETERMINATIONS
All the determinations were performed at the laboratories of the Lupus Research Unit (aCL assays) and the coagulation laboratories (LA assays) of St Thomas' Hospital, London, England.
The IgG and IgM aCLs were measured by 2-glycoprotein I–dependent standardized enzyme-linked immunosorbent assay, as described elsewhere. 10 Results are expressed in a semiquantitative fashion as follows: negative (IgG, 50 MPL units).
The LA was detected according to the guidelines of the International Society on Thrombosis and Hemostasis, Scientific Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Phospholipid-Dependent Antibodies, 11 using activated partial thromboplastin time and diluted Russell viper venom time as screening tests.
Перевод - русский Кровотечения и рецидивы тромбоза при достоверно установленном антифосфолипидном синдроме
Анализ лечения 66 пациентов оральными антикоагулянтами при целевом МНО 3.5
КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ
Предпосылки. Долговременная антикоагуляционная терапия - метод выбора для пациентов с тромбозами и антифосфолипидным синдромом. Однако вопрос оптимальной интенсивности антикоагуляции продолжает дискутироваться.
Методы. В исследовании участвовали 66 пациентов с антифосфолипидным синдромом (установленным в соответствии с “критериями Саппоро”) и предшествующими тромбозами. Все они получали лечение оральными антикоагулянтами с целевым значением “международного нормализованного отношения” 3.5. Каждого пациента индивидуально опрашивали с целью выявить факты серьезных кровотечений и случаи тромбозов, имевших место на протяжении предшествующих 12 месяцев.
Результаты Большую часть пациентов составляли женщины; расовая принадлежность - в основном белые. Частота серьезных кровотечений составила 6 случаев на 100 пациенто-лет (95 % доверительный интервал [ДИ] 1.6-15.0). Частота внутричерепных кровотечений - 1.5 случая на 100 пациенто-лет (95 % ДИ 0.04-8.4). Ни один из случаев кровотечения не был фатальным. Частота рецидивов тромбоза составила 9.1 случаев на 100 пациенто-лет (95 % ДИ 3.3-19.6). Большинство рецидивов происходило в том же сосудистом ложе, что и первоначальный тромбоз. Возраст, длительность нахождения на антикоагуляционной терапии, первичность/вторичность антифосфолипидного синдрома, положительный тест на антитела к кардиолипину, положительный тест на волчаночный антикоагулянт, предшествующие артериальные тромбозы, предшествующие инсульты, предшествующие венозные тромбозы и предшествующая тромбоцитопения прогностического значения в отношении кровотечений не имели. Однако риск рецидивов тромбоза был независимо более высоким у пациентов, получавших антикоагулянты на протяжении более длительного времени.
Выводы Риск внутричерепных и фатальных кровотечений у пациентов с достоверно установленным антифосфолипидным синдромом и тромбозами в анамнезе, получавших оральные антикоагулянты с целевым МНО 3.5, сходен с аналогичным риском, наблюдавшимся в группах пациентов, получавших лечение, нацеленное на более низкие значения МНО. Риск рецидивов тромбоза (даже на фоне лечения антикоагулянтами) был высоким. Большинство рецидивов имело ту же локализацию, что и первоначальные эпизоды тромбозов.
Уже вскоре после того, как впервые был описан синдром Хьюза (антифосфолипидный синдром), стало очевидным, что антикоагуляционная терапия более эффективна, чем лечение антиаггрегантами в профилактике рецидивирующих тромбозов у пациентов, у которых в крови обнаруживаются антифосфолипидные антитела (АФА).1- 4 Однако оптимальная интенсивность лечения оральными антикоагулянтами все это время оставалась предметом дискуссий. Две ретроспективных серии исследований, с участием 70 1 и 147 2 пациентов с антифосфолипидным синдромом (АФС) и тромбозами показали низкую частоту рецидивов в тех случаях, когда международное нормализованное отношение (МНО) превышало 3.0. С другой стороны, 2 узкомасштабных наблюдательных проспективных исследования на пациентах с анамнезом венозных тромбоэмболий и положительным тестом на АФА 5-6 показали отсутствие рецидивов тромбоза у пациентов с МНО от 2.0 до 3.0. Все это приводит к затруднениям в извлечении каких-либо определенных выводов, и даже отсутствию согласованности в принятых в последнее время общих рекомендациях по лечению пациентов с АФС и предшествующими тромбозами (в качестве целевых МНО указываются значения 3.5 7 или 2.5. 8 )
Разноречивость результатов можно в какой-то степени объяснить неоднородностью различных когорт. Например, пациенты, участвовавшие в проспективных исследованиях 5-6, не имели в анамнезе артериальных тромбозов (при этом наблюдалось значительное превалирование низких титров антител к кардиолипину [aCL], и имели меньший риск рецидивов после отмены варфарин-натрия по сравнению с участниками ретроспективных серий. 1-2 Еще одним серьезным затруднением был повышенный риск кровотечений при высокоинтенсивной (МНО 3.0-4.0) оральной антикоагуляции. Данная работа представляет попытку уточнить соотношение положительных эффектов и рисков оральной антикоагуляции при целевом значении МНО 3.5 у пациентов с достоверным АФС и предшествующими тромбозами.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ
Было проведено ретроспективное когортное исследование, в ходе которого каждый из участвующих пациентов был индивидуально опрошен одним из авторов. В опрос входили конкретные вопросы, сформулированные так, чтобы помочь пациенту восстановить в памяти эпизоды кровотечений и повторных тромбозов, а также аудит антикоагуляционной терапии в пределах предшествующих 12 месяцев (см. раздел "Пациенты"). Все эпизоды серьезных кровотечений или тромбозов документировались путем сверки с клиническими записями пациента или путем направления врачебных запросов в тех случаях, когда пациент обращался в другие медицинские центры. Изучаемый период был ограничен 12 месяцами, предшествующими опросу, для достижения большего единообразия в методах лечения и наблюдения за ходом антикоагуляционной терапии и облегчения припоминания клинически значимых эпизодов пациентами.
ПАЦИЕНТЫ
Пациенты из числа наблюдавшихся в нашей “антифосфолипидной клинике” отбирались последовательно с 1 марта по 31 августа 2000 г. Для участия в исследовании пациент должен был удовлетворять следующим критериям:
1. Достоверно установленный диагноз АФС (в соответствии с “критериями Саппоро”). 9 Так, к участию допускались только пациенты с положительными (не менее двух положительных результатов с интервалом как минимум в 6 недель) результатами теста на антитела к кардиолипину (умеренно высокие и высокие титры) и/или положительным результатом теста на волчаночный антикоагулянт (ВА).
2. Анамнез тромбозов. Тромбоз глубоких вен документировался соответствующими видами визуализирующей аппаратной диагностики (ультрасонография и/или венография); легочные эмболии - результатами высоковероятностного сканирования легких, спирального КТ-сканирования или пульмоноартериографии; инсульты - данными КТ-сканирования или МРТ; периферические и висцеральные артериальные тромбозы - данными артериографии или хирургических вмешательств. Церебральные транзиторные ишемические атаки диагностировались на основе комплекса острых очаговых неврологических симптомов или признаков, сохраняющихся менее 24 часов. Инфаркт миокарда определялся как сочетание типичных болей в груди с характерными изменениями ЭКГ и повышенным уровнем креатинкиназы (МВ-фракции).
3. Лечение оральными антикоагулянтами с целевым значением МНО 3.5 (интервал МНО 3.0-4.0) на протяжении предшествующих 12 месяцев.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНТИФОСФОЛИПИДНЫХ АНТИТЕЛ
Все определения проводились на базе лабораторий Отделения исследований по СКВ (тесты на антитела к кардиолипину) и лабораторий по исследованию свертывающих свойств крови (тесты на ВА) клиники Св. Томаса (Лондон, Англия).
Титры антител IgG и IgM к кардиолипину измерялись с помощью стандартизированного {beta} 2-гликопротеин I -зависимого твердофазного иммуноферментного теста, описываемого в других источниках. 10 Результаты отображались в полуколичественном виде, а именно: отрицательные (IgG < 5 G-фосфолипидных единиц [GPL]; IgM < 3.2 М-фосфолипидных единиц [MPL]); слабоположительные (IgG 5-15 GPL; IgM 3.2-6 MPL); умеренно-положительные (IgG 16-80 GPL; IgM, 7-50 MPL); высокоположительные (IgG > 80 GPL; IgM > 50 MPL).
ВА определялся согласно рекомендациям Международного общества по тромбозам и гемостазу, Научного подкомитета по волчаночному антикоагулянту и фосфолипидзависимым антителам 11 посредством определения активизированного частичного тромбопластинового времени и времени свертывания под действием разбавленного яда гадюки Рассела (dRVVT) в качестве скрининговых тестов.
английский => русский: Fungal Sinusitis General field: Медицина
Текст оригинала - английский Diagnosis and treatment of paranasal sinus fungus ball of odontogenic origin: case report
SUMMARY
In recent years the incidence of fungal sinusitis has increased considerably, due both to increased survival of patients at risk and to improved diagnostic equipment. The pathogen responsible in most cases is the Aspergillus in its forms Fumigatus, Flavus and Niger.
The diagnosis is often delayed because the symptoms, characterized by headache, cough, and facial algia, are generally similar to that of chronic bacterial rhinosinusitis. It can be divided into invasive and non-invasive forms based on the clinical evolution and extent of the lesion. We report a case of non-invasive fungal rhinosinusitis in a patient with recurrent sinusitis and pain in the left maxillary region, resistant to antibiotic therapy.
Aspergillus is a fungus belonging to the species of Ascomycetes. Its presence is ubiquitous, generally involving immunocompromised patients but rarely can also affect healthy subjects.
Transmission is primarily through inhalation but in the maxillary sinus can also occur through a iatrogenic communication oro-sinus secondary to a dental procedure, particularly after root canal treatments. In addition to the rhinosinusitis Aspergillus can cause lung infections, heart disease, liver-spleen or meningeal disease. The most common species pathogenic to humans are Aspergillus Fumigatus followed by Aspergillus Niger and Aspergillus Flavus. Hypoxic conditions, as occurs in the paranasal sinuses, promotes pathogenicity (1).
In base to the clinic and the extension can be classified into invasive and non-invasive forms.
We describe the diagnosis and treatment of a case of non-invasive fungal rhinosinusitis in a patient with symptoms of recurrent sinusitis.
Case report
A woman, 54 year old, has come to our attention at the Department of Dentistry of our clinic for a routine visit. In the last 2 years the patient reported a history of recurrent sinusitis and in particular by a week a pain in the left maxillary region, which appeared hyperemic, and associated with difficulty breathing, rhinorrhea and hyposmia. For such motive she had undertaken a treatment with amoxicillina and acid clavulanico for 5 days without resolution of the symptoms.
The evaluation of the oral cavity showed macroscopically nothing of pathological. The ortopantomography (Fig. 1) showed an area of ipodiafania at the level of the left maxillary sinus in the absence of significant erosion of the walls of the maxillary sinus.
Figure 1
The pre-operative radiography, orthopanoramic, shows the opacification of the left maxillary sinus.
The Dentascan revealed the presence of a hypodense tissue that obliterated almost totally the left maxillary sinus, with hyperdense spots probably of calcic nature (Fig. 2a) and an endodontic treatment of the element 2.6 performed about a month before the occurence of symptoms (Fig. 2b).
Figure 2 a, b, c
(a) Image TC Dentascan shows a tissue with the density of the soft tissues located at the level of the left maxillary sinus, with formations likely calcic nature. (b) Paraxial image in correspondence of 2.6 in which it is possible to appreciate the root canal and calcification in the context of the maxillary sinus that appears obliterated at that level. (c) Image TC Dentascan shows the normal pneumatization of the right maxillary sinus.
The controlateral maxillary sinus appeared free from pathological changes (Fig. 2c).
According to the tecnique Caldwell-Luc has been planned and executed surgery. Before surgery were performed blood tests and a chest xray. The postoperative histological examination revealed a polypoid formation composed by an agglomerate of hyphae mycetes (Fig. 3). The next control with instrumental examination Dentascan (Fig. 4) showed complete excision of the lesion described and the restoration of normal pneumatization of the maxillary sinus with a simultaneous resolution of the symptoms.
Figure 3
The microscopic evaluation shows the presence of hyphae of mycetes.
Figure 4
Image TC Dentascan post surgery shows the restoration of normal pneumatization of the left maxillary sinus.
Discussion
In recent years the incidence of fungal rhinosinusitis has grown due to the diffusion of different pathogenic organisms (2), but also of diseases such as diabetes, long-term treatment with steroids and immunosuppressive treatments. Loidolt et al. (3) have reported that approximately 10% of all patients treated surgically for chronic sinusitis are suffering from fungal rhinosinusitis.
Thanks imaging and diagnostic endoscopy was possible to better define the classification, diagnosis and management of these diseases (4). The fungal rhinosinusitis are generally classified into invasive and non-invasive.
The invasive form occurs more frequently in immune-compromised patients and it’s can be classified into granulomatous, invasive chronic and fulminant acute (5), is a very serious condition, which leads to death in 90% of cases because its intracranial complications (6).
The non-invasive form, in turn, it’s subdivided into allergic fungal sinusitis and mycetoma.
The first to describe a case of non-invasive fungal sinusitis was probably Mackenzie in 1894 (7).
The mycetoma can be described as accumulation of non-invasive fungal dense concretions at the level of the paranasal cavities (8), is more often unilateral although rarely can affect more sinus cavities (9), generally occurs in adult subjects, with a mean age of 64 years (10), and has a predominance for the female sex. It differs from allergic fungal sinusitis that affects generally more sinuses. The mycetoma is most often localized at the level of the maxillary sinus, followed by frequency from the sphenoid sinus. However the opacification of the sphenoid sinus is very rare, it is indeed found in 5% of patients with diseases of the paranasal sinuses, of which only 5% is suffering from mycetoma (11).
Patients with mycetoma are almost all immuno-competent, without significant alterations in the levels of immunoglobulin or IgG subclasses (12). Because of its slow evolution, few symptoms, and non-invasiveness, the diagnosis of mycetoma is often late, in fact, only 29% of patients are diagnosed before one year from symptom onset (13). Generally the symptoms includes headache, cough and facial algia and are often similar to symptoms of bacterial chronic rhinosinusitis.
Have been described many risk factors associated with the onset of mycetoma (diabetes mellitus, Wegener’s granulomatosis, asthma, lymphoproliferative diseases, and anatomical variants like the deviation of the nasal septum, etc.), but only the previous root canal treatments have a strong correlation with its development; has been demonstrated that 84% of patients suffering from mycetoma have received previously a endodontic treatment (14).
The examination of the first level for the diagnosis of mycetoma is orthopanoramic radiography (OPT), where you can usually view unilaterally the maxillary sinus opacification. The presence of some focal areas of radiopacity or a single focus radiopaque are respectively present in 50% or 25% of the cases (15) and are strongly suggestive of mycetoma.
Computed tomography (CT) scan is the examination of the second level and remains the test of choice because it can provide information both on characteristics and extent of the lesion both on the choice of the best surgical approach. CT findings associated with the presence of mycetoma are characterized by the presence of an inhomogeneous material at the level of the paranasal sinus involved, which often appears obliterated, with the presence of some material hyperdense spot or a single focus hyperdense. The sensitivity and specificity of CT, in the presence of these findings was calculated respectively in 62% and 99% (16). Although the CT has high sensitivity and specificity is always necessary to rule out other sinus disorders benign or malignant, like mucocele, inverted papilloma, B-cell lymphomas or T-cell, squamous cell carcinoma, adenoid cystic carcinomas, inflammatory myofibroblastic tumors.
The treatment of mycetoma can be both performed through the classic surgery of Caldwell-Luc, as in our case, both using endoscopic techniques. The result is excellent with both techniques and rarely requires a systemic antifungal therapy.
The case we have described emphasizes the importance of careful evaluation of patients presenting obliteration sinuses, especially unilateral, even when they appear asymptomatic.
In particular it is important to emphasize the specialists in dentistry that is critical make an accurate follow-up post-operatively after endodontic treatments, especially when materials such as zinc oxide, titanium, lead, calcium salts, barium and sulfur are used. These materials that allow fungal growth, in particular the Aspergillus, with the consequent formation of mycetoma.
Перевод - русский Диагностика и лечение грибкового тела околоносовых пазух одонтогенного происхождения: клинический случай
РЕЗЮМЕ
В последние годы значительно возросла заболеваемость грибковым синуситом, что обусловлено как повышением выживаемости пациентов в группах риска, так и совершенствованием диагностического оборудования. Возбудителем в большинстве случаев является Aspergillus в формах Fumigatus, Flavus и Niger.
Диагностика часто запаздывает, так как симптомы, характеризующиеся головной болью, кашлем и болью в лицевой области, обычно схожи с симптомами хронического бактериального риносинусита. С точки зрения развития клинической картины и распространенности поражения выделяют инвазивные и неинвазивные формы. В данной статье сообщается о случае неинвазивного грибкового риносинусита у пациентки с рецидивирующим синуситом и болями в левой челюстной области, резистентного к антибиотикотерапии.
Ключевые слова: мицетома, аспергиллез, околоносовые пазухи, грибковый синусит, аспергиллез, одонтогенное происхождение
Вступление
Аспергилл – плесневый гриб, принадлежащий к классу аскомицетов. Он распространен повсеместно и обычно вызывает заболевание у пациентов с ослабленным иммунитетом, однако в редких случаях может поражать и здоровых людей.
Передача происходит главным образом при вдыхании, однако может также иметь место патологическое сообщение (ятрогенного происхождения) между полостью рта и верхнечелюстной пазухой, возникающее после стоматологических процедур, в первую очередь после лечения корневых каналов. Помимо риносинуситов Aspergillus может вызывать легочные инфекции, поражения сердца, селезенки или мозговых оболочек. Наиболее распространенным видом, патогенным для человека, является Aspergillus Fumigatus, за которым следуют Aspergillus Niger и Aspergillus Flavus. Патогенность грибка повышается при гипоксических состояниях, возникающих в околоносовых пазухах (1).
На основе клинической картины и распространенности процесса выделяют инвазивную и неинвазивную формы.
В статье описан случай неинвазивного грибкового риносинусита у пациентки с симптомами рецидивирующего синусита.
Клинический случай
Женщина, 54 года, обратилась на плановый прием в стоматологическое отделение нашей клиники. Со слов пациентки, в течение последних 2 лет у нее имели место эпизоды рецидивирующего синусита. В течение недели отмечает боль в верхней челюсти слева, сопровождающуюся гиперемией, затрудненным дыханием, выделениями из носа и снижением обоняния. 5-дневный прием амоксициллина с клавулановой кислотой не привел к разрешению симптомов.
Осмотр полости рта – макроскопически без патологии. Ортопантомография (рис. 1) показала участок снижения пневматизации на уровне левой верхнечелюстной пазухи при отсутствии выраженной эрозии стенок верхнечелюстной пазухи.
Рис. 1
Предоперационная ортопантомограмма: затемнение левой верхнечелюстной пазухи.
Компьютерная томография (DentaScan) выявила субтотальную облитерацию левой верхнечелюстной пазухи тканью пониженной плотности, с высокоплотными включениями предположительно кальцинозного характера (рис. 2a) и признаки эндодонтического лечения элемента 2.6, проведенного примерно за месяц до появления симптомов (рис. 2b).
Рис. 2 а, б, в
(а) КТ DentaScan – присутствие ткани мягкотканной плотности на уровне левой верхнечелюстной пазухи с включениями предположительно кальцинозного характера. (b) Параксиальное изображение в проекции зуба 2.6 – состояние корневого канала и кальцификация в контексте состояния верхнечелюстной пазухи, в которой выявлена облитерация на этом уровне. (c) КТ DentaScan - нормальная пневматизация правой верхнечелюстной пазухи.
Контралатеральная верхнечелюстная пазуха без патологических изменений (рис. 2с).
Проведена плановая операция по методу Колдуэлла-Люка. В предоперационный период выполнены анализы крови и рентген грудной клетки. Послеоперационное гистологическое исследование выявило полиповидное образование, состоящее из скопления грибковых гиф (рис. 3). Контрольное обследование с повторным КТ DentaScan (рис. 4) подтвердило полное удаление описанного образования и восстановление нормальной пневматизации верхнечелюстной пазухи с одновременным разрешением симптомов.
Рис. 3
Микроскопическое исследование показало наличие грибковых гиф.
Рис. 4
Послеоперационная КТ (DentaScan) – восстановление нормальной пневматизации левой верхнечелюстной пазухи.
Обсуждение
В последние годы наблюдается рост случаев грибкового риносинусита, обусловленный распространенностью различных патогенных организмов (2), а также наличием определенных заболеваний (например, диабета), длительным лечением стероидами и приемом иммуносупрессоров. По данным Loidolt et al. (3), грибковый риносинусит присутствует примерно у 10% всех пациентов, оперируемых по поводу хронического синусита.
Применение визуализирующих методов и диагностической эндоскопии позволило уточнить классификацию и улучшить результаты диагностики и лечения этих заболеваний (4). Грибковые риносинуситы обычно подразделяют на инвазивные и неинвазивные.
Инвазивная форма чаще встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом и подразделяется на гранулематозную, хроническую инвазивную и острую молниеносную (5). Это тяжелое заболевание, в 90% случаев приводящее к летальному исходу из-за внутричерепных осложнений (6).
Неинвазивная форма, в свою очередь, подразделяется на аллергический грибковый синусит и мицетому.
Первое описание случая неинвазивного грибкового синусита предположительно дано Mackenzie в 1894 году (7).
Мицетома может быть описана как скопление неинвазивных плотных грибковых масс на уровне придаточных полостей носа (8), чаще всего одностороннее, хотя изредка она может поражать более одной пазухи (9); встречается обычно у взрослых (средний возраст – 64 года) (10), преимущественно женского пола. Мицетому следует отличать от аллергического грибкового синусита, как правило, затрагивающего большее число пазух. Мицетома чаще всего локализуется в верхнечелюстной пазухе; следующей по частоте идет клиновидная пазуха. Однако затемнение клиновидной пазухи выявляется очень редко, фактически оно встречается у 5% пациентов с заболеваниями околоносовых пазух, из которых только у 5% выявляется мицетома (11).
Почти все пациенты с мицетомой имеют нормальный иммунный статус без выраженных изменений в уровнях иммуноглобулинов или подклассов IgG (12). Ввиду медленного развития заболевания, небольшого числа симптомов и неинвазивного течения диагноз мицетомы часто запаздывает; фактически только у 29% пациентов ее диагностируют в течение первого года с момента появления симптомов (13). Симптомы мицетомы обычно включают головную боль, кашель и боль в лицевой области и зачастую сходны с симптомами бактериального хронического риносинусита.
Описан целый ряд факторов риска, связанных с развитием мицетомы (сахарный диабет, гранулематоз Вегенера, бронхиальная астма, лимфопролиферативные заболевания и анатомические аномалии, например искривление носовой перегородки), однако сильная корреляция с ее развитием подтверждена только для предшествующего лечения корневых каналов; продемонстрировано, что 84% пациентов, страдающих мицетомой, ранее подвергались эндодонтическому лечению (14).
Исследование первого уровня при диагностике мицетомы - ортопанорамная рентгенография (ортопантомограмма), на которой обычно выявляется одностороннее затемнение верхнечелюстной пазухи. Наличие нескольких отдельных очагов рентгеноконтрастности или единичного очага рентгеноконтрастности продемонстрировано в 50% и 25% случаев 15 соответственно и убедительно свидетельствует в пользу диагноза мицетомы.
Исследование второго уровня - компьютерная томография (КТ) является предпочтительным методом, так как позволяет получить информацию как о характеристиках и степени поражения, так и о выборе оптимального метода хирургического вмешательства. Результаты КТ, связанные с наличием мицетомы, характеризуются присутствием неоднородного материала в проекции пораженной пазухи, часто с признаками облитерации и наличием некоторой области высокоплотного материала или единичного очага высокой плотности. При наличии таких результатов чувствительность и специфичность КТ составили соответственно 62% и 99% (16). Хотя метод КТ характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью, всегда следует исключить другие заболевания носовых пазух (доброкачественные или злокачественные), такие как мукоцеле, инвертированная папиллома, В-клеточная или Т-клеточная лимфома, плоскоклеточный рак, аденокистозная карцинома, воспалительные миофибробластические опухоли.
Лечение мицетомы может проводиться методом классической операции Колдуэлла-Люка (как в описанном нами случае) или с использованием эндоскопических методов. Оба метода дают отличные результаты, при этом назначение системной противогрибковой терапии требуется редко.
Описанный случай подчеркивает важность тщательного обследования пациентов с признаками облитерации околоносовых пазух (в особенности односторонней) даже при отсутствии явных симптомов.
В частности, важно подчеркнуть, что в ходе стоматологической помощи крайне важно тщательное последующее наблюдение после эндодонтического лечения, особенно при использовании таких материалов как оксид цинка, титан, свинец, соли кальция, барий и сера. Это материалы, провоцирующие рост грибковой флоры (в частности, Aspergillus) с последующим образованием мицетомы.
More
Less
Стаж
Переводческий стаж, лет: 30. Дата регистрации на ProZ.com: Nov 2008.
Hello, I am a freelance translator currently based in Belgrade, Serbia. I work in any language combinations of Russian (mother tongue), Ukrainian and English. During nearly 30 years of my translator’s experience I have translated texts in many fields including medicine, legal (contracts and general), business, metallurgy, construction and building, environmental safety, human rights etc.
Over the past decade, I was mostly engaged in Medical Translations. Beside many smaller projects in a wide range of subject areas, I translated Multiple Sclerosis and Dentistry Guides for http://www.eurolab.ua website; a number of issues of a UK medical weekly (http://zhurnalko.net/journal-136, issues 74, 79, 82, 89, 92, 96, 102, and105); large projects in Medical Genetics, Molecular Biology and Medicinal Herbs; research papers and Clinical Trial Reports; all types of medical records including examination and lab results, imaging studies, hospital discharge letters etc.
Портфолио